Qualité et gestion des risques

Dans le cadre de sa démarche d’amélioration continue de la Qualité, le Centre Hospitalier reçoit les experts visiteurs de la Haute Autorité de Santé du 8 au 12 février 2016.

Système de management de la qualité et de la gestion des risques au Centre Hospitalier de Périgueux

La politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers est décidée après concertation du directoire conjointement avec le président de la CME.

 

Le rôle de la CME :

La CME contribue à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que des conditions d’accueil et de prise en charge des usagers.

Elle propose au président du directoire un programme d’actions assorti d’indicateurs de suivi. Ce programme prend en compte les informations contenues dans le rapport de la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge.

Elle élabore un bilan annuel de ce programme, en lien avec le médecin gestionnaire des risques et la direction des usagers, des risques et de la qualité.

La Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQPC), et la Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques (CSIRMT) contribuent à l’élaboration de la politique d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques ainsi qu’au programme d’actions s’y rapportant.

 

Les sous-commissions de la CME et de l’établissement :

Commission du Risque Infectieux et des Antibiotiques - CRI-COMAI, Comité de Liaison Alimentation et Nutrition - CLAN, Comité de lutte contre la Douleur - CLUD, Commission des Produits de Santé - CPS, Comité des Vigilances et de la gestion des risques - COVIRIS, Commission DPC-EPP, Commission de la Sécurité Transfusionnelle - CSTH, Comité d’Ethique,  participent à l’élaboration d’un programme d’actions et à l’évaluation des pratiques professionnelles.

Dans le cadre des compétences qui leurs sont confiées, chaque commission :

-Participe à l’évaluation des pratiques des différents secteurs d’activité de l’établissement

-Elabore un programme annuel d’actions et formule des recommandations, notamment en matière de formation des personnels

-Rend compte de ses analyses et activités dans un rapport annuel

-Peut préciser la réalisation d’enquêtes ou d‘audits

Les programmes élaborés et les propositions, rapports et avis émis par les commissions spécialisées sont soumis à l’examen de la commission médicale d’établissement. Assortis de l’avis émis par cette dernière, ils sont portés à la connaissance du comité de pilotage de la qualité-risques-évaluation pour être si besoin intégré au programme d’amélioration de la qualité et gestion des risques.

Le Centre Hospitalier de Périgueux a identifié 3 niveaux permettant le management de qualité et de la gestion des risques :

-Une structure de Pilotage : le Comité de pilotage Qualité Risques Evaluation

-Des structures opérationnelles : la cellule de suivi des évènements indésirables et le comité de suivi de la certification

-Des relais dans les pôles cliniques et médicaux-techniques : les comités de suivi qualité-gestion des risques, ainsi que la désignation de référents Qualité Risques Evaluation au sein des pôles.

 

1) Le Pilotage de la démarche est effectué par le Comité de Pilotage Qualité-Risques- Evaluation :

Il est présidé par le Directeur de l’établissement et le Président de la CME.

Sa composition est déterminée par la décision n°108858.

Le comité de pilotage Qualité Risques Evaluation est chargé de coordonner l’élaboration et le suivi des orientations de la démarche qualité et gestion des risques. Il a pour missions de :

1. Valider les objectifs prioritaires et les principales actions

Définit la politique qualité-gestion des risques

Elabore, suit le programme de la démarche qualité –gestion des risques,

Valide les pilotes de l’ensemble des processus de l’établissement

Coordonne le pilotage de la procédure de certification

Valide le plan de communication en matière de gestion des risques et de qualité

2. Examiner les résultats de la démarche

Suit et analyse les indicateurs qualité à caractère stratégique pour l’établissement ainsi que les tableaux de bord qui s’y rapportent

Examine les résultats de la démarche (résultats des évaluations, d’audits internes, résultats d’audit externes, …) et en tire les conséquences en termes de plan d’actions d’amélioration,

Actualise et évalue la mise en œuvre du PAQSS au sein de l’établissement,

3. Proposer et orienter

 Participe à la définition des programmes de formation relatifs à la qualité et à la gestion des risques,

Participe à la définition de la politique documentaire de l’établissement

Peut proposer et orienter des actions dans le cadre des démarches qualités et gestion des risques.

Ses missions et son fonctionnement sont définis dans son règlement intérieur.

 

2) Les structures opérationnelles garantissent un avancement régulier de la démarche.

La cellule de suivi des évènements indésirables :

La cellule traite des évènements indésirables, sous la présidence du médecin gestionnaire des risques.

Elle se réunit au moins tous les 15 jours, et plus fréquemment si nécessaire, au vu de la gravité d’un évènement indésirable. Elle a pour missions de promouvoir le signalement des évènements indésirables et leurs analyses, d’assurer le suivi des actions correctives et d’impulser une dynamique autour de la gestion des risques et de la sécurité des soins.

La cellule de suivi des évènements indésirables dispose d’un règlement intérieur et sa composition fait l’objet d’une décision 109419.

Le comité de suivi de la certification :

Ce comité nouvellement créé a vocation à assurer une pérennité du management par les processus promu par la certification V2014.

Il permettra d’assurer un suivi du compte qualité lors d’une rencontre trimestrielle des pilotes processus et permettra de garantir une coordination entre les pilotes et une meilleure maitrise des interfaces entre les processus.

Le comité dispose d’un règlement intérieur et sa composition fait l’objet d’une décision 109418.

 

3) Les pôles sont des acteurs incontournables de la dynamique qualité-gestion des risques.

Les comités qualité-gestion des risques au sein des pôles

Dans le cadre de la contractualisation avec les pôles cliniques et médico-techniques, des objectifs qualité-gestion des risques issus du PAQSS sont déclinés par pôles.

Une rencontre trimestrielle avec la direction des usagers, des risques et de la qualité et le médecin gestionnaire des risques est prévue.

Les comités qualité-gestion des risques disposent d’un règlement intérieur.

Les référents Qualité Risques Evaluation

Les référents médicaux et soignants des pôles sont désignés en leur sein. Ils favorisent le développement de la culture qualité/gestion des risques de l’établissement.

En tant que référents, ils contribuent à impulser une dynamique en termes de qualité-gestion des risques et d’évaluation de pratiques. Ils informent et sensibilisent les professionnels de santé au sein du pôle. Ils participent aux comités de suivi qualité-gestion des risques du pôle et contribuent à la rédaction du plan d’actions.

Ils disposent d’une fiche de mission.

Un organigramme fonctionnel de la qualité –gestion des risques au Centre Hospitalier de Périgueux précise les interactions entre les différents acteurs (document Kaliweb numéro 2105).

De plus, l’établissement intègre la gestion de crise et la réponse aux situations sanitaires exceptionnelles dans le cadre de sa démarche de gestion des risques.

Le dispositif de gestion de crise :

La cellule de crise est l’organe unique de décision et de coordination en cas de crise majeure nécessitant le déclenchement d’un plan d’urgence. Elle est réunie par le Directeur de l’établissement.

La cellule de crise est adaptée à chaque type de situation de crise à laquelle elle est confrontée. Selon la nature de l’événement, l’appel à des personnes expertes en interne ou externe est prévu.

Sachant pouvoir compter sur votre implication et votre soutien dans le cadre de la  politique d’amélioration de la qualité et de la gestion des risques institutionnelles au bénéfice des patients, des résidents et de leurs familles.


Thierry LEFEBVRE, Directeur - Dr Yannick MONSEAU, Président de la CME

Réalisation : Stratis