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Anesthésie loco-régionale périphérique

L’anesthésie loco-régionale périphérique

L’anesthésie est un ensemble de techniques  permettant la réalisation d’un acte chirurgical, obstétrical ou médical (endoscopies, radiologie …) en supprimant ou en atténuant la douleur pendant et après l’intervention. Il existe deux grands types d’anesthésie : générale et locorégionale.

Une anesthésie loco-régionale (ALR) se pratique à différents niveaux du système nerveux central ou périphérique en fonction du territoire concerné. Ainsi, la rachianesthésie et l’anesthésie péridurale sont des ALR centrales : le produit anesthésique est injecté à proximité des nerfs qui sortent de la moelle épinière au niveau du dos.

Pour l’ALR périphérique, le produit est injecté à distance de la moelle épinière, au niveau des troncs des plexus ou des nerfs.

Qu’est-ce que l’ALR ?

L’ALR permet de n’endormir que la  partie du corps correspondant au site opératoire. Ces techniques sont de plus en plus utilisées du fait de la qualité de l’analgésie qu’elles confèrent et de leurs capacités à remplacer l’anesthésie générale.

Par rapport à l’anesthésie générale, l’ALR s’associe dans un grand nombre de cas à un meilleur confort postopératoire, très peu de nausées et vomissements, une fatigue moindre et une reprise alimentaire plus précoce. Elle permet une réduction de la consommation de morphiniques, source de nombreux effets indésirables. C’est donc une technique de choix pour l’anesthésie ambulatoire.

C’est aussi une excellente alternative à l’anesthésie générale pour les patients fragiles avec moins de complications cardiorespiratoires et de confusion.

Pour certaines chirurgies très algiques en postopératoire, on peut laisser en place un cathéter quelques jours  permettant l’administration continue d’anesthésiques locaux conférant une bonne analgésie (mobilisation, kinésithérapie précoce …).

Principe

Le principe est d’injecter précisément des anesthésiques locaux à proximité des nerfs innervant la partie du corps à opérer et de bloquer l’influx nerveux dans cette région.

La localisation des nerfs se faisaient, jusqu’il y a quelques années, soit par neurostimulation soit par repérage de surface au niveau de la peau.

La neurostimulation consiste en la délivrance d’un faible courant électrique entrainant des mouvements par contraction des muscles innervés par le nerf recherché, lorsque l’on est très près du nerf.

Actuellement, l’échographie prend une place prépondérante pour le repérage nerveux. Nous sommes équipés au bloc du CHP depuis environ 1 an et demi et réalisons la plupart de nos blocs périphériques sous échoguidage.

L’échoguidage est beaucoup moins désagréable pour le patient surtout si le membre opéré est fracturé car cette technique ne mobilise pas le membre douloureux contrairement à la neurostimulation. Par ailleurs, l’échoguidage est à l’origine d’un plus grand taux de réussite des blocs.

Comment réalise-t-on une ALR ?

Si elle est réalisée pour un acte non urgent, elle nécessite une consultation pré anesthésique plusieurs jours à l’avance permettant l’information et l’obtention du consentement du patient. 

Elle est effectuées par un médecin anesthésiste, au bloc opératoire, chez un patient à jeunscopé et parfois légèrement sédaté en fonction de son niveau d’anxiété, ces techniques nécessitant une bonne coopération du patient.

L’arsenal thérapeutique actuel permet de choisir entre plusieurs anesthésiques seuls ou en association en fonction de la durée de bloc souhaité.

Contre-indications

Elles sont rares. Il s’agit principalement des troubles constitutionnels ou acquis de la coagulation, l’infection locale et certaines neuropathies.

Quels blocs au CHP ?

Les blocs les plus fréquemment réalisés au sein de notre bloc opératoire sont les blocs axillaires et interscaléniques pour le membre supérieur, les blocs fémoraux et sciatiques pour le membre inférieur et le TAP bloc pour la chirurgie abdominale.

  • Le bloc axillaire est de loin le bloc le plus effectué au CHP et ailleurs. C’est la technique de choix pour toute la chirurgie du coude, de l’avant bras et de la main (canal carpien, doigt à ressaut …).
    Le point de ponction se situe au niveau du creux axillaire où l’on repère sous échographie les nerfs médian, ulnaire, musculocutané et radial.
  • Le bloc interscalénique est essentiellement utilisé pour la chirurgie de l’épaule (parmi les chirurgies les plus douloureuses en postopératoire immédiat), la plupart du temps en complément de l’anesthésie générale. On pique au niveau de la face latérale du cou, afin de bloquer les racines nerveuses du plexus brachial.
  • Le bloc fémoral est pratiqué pour la chirurgie du genou essentiellement, avec mise en place systématique d’un cathéter pour l’analgésie postopératoire de la prothèse totale de genou. Le nerf fémoral est abordé au niveau du pli inguinal.
  • Le bloc sciatique, avec l’anesthésie de la face postérieure du genou, de la jambe et de la totalité du pied, permet entre autres la chirurgie de l’hallux valgus, et le complément d’analgésie post opératoire de la prothèse de genou. Le nerf sciatique peut être réalisé selon une approche latérale ou postérieure de la cuisse.
  • Le TAP bloc, ou transverse abdominal plane block, permet d’obtenir une analgésie de toute une hémi-paroi abdominale. Nous l’utilisons surtout pour l’analgésie de la hernie inguinale. Il consiste en une injection au niveau abdominale dans le plan entre le muscle oblique interne et le muscle transverse. Il était auparavant effectué à l’aveugle, l’échoguidage a nettement amélioré le succès de ce bloc.

Complications

Très rarement, il peut persister des sensations anormales dans le territoire du nerf, à type de paresthésies, s’estompant généralement pour disparaître en 3 à 6 mois. Quelques cas seulement de lésions nerveuses résiduelles sont décrits, alors que des centaines de milliers d’anesthésies loco-régionales sont réalisées chaque année. De même, l’allergie vraie aux anesthésiques locaux ainsi que l’infection sont rarissimes.

Enfin, les complications graves comme les convulsions ou les arrêt cardiaques sont exceptionnelles pour les anesthésies loco-régionales périphériques et sont liées à un passage massif de l’anesthésique dans la circulation sanguine.

En conclusion

L’anesthésie loco-régionale périphérique a pris un essor considérable depuis ces dernières décennies en raison de nombreux avantages qu’elle offre aux patients. De nombreux patients ne veulent ‘‘ surtout rien voir ni rien entendre ’’ pendant l’intervention. Pourtant, ceux  qui tentent ‘‘ l’expérience de l’ALR ’’ après avoir reçu des explications à la consultation d’anesthésie repartent très satisfaits de cette technique, surtout depuis l’avènement de l’échoguidage.

Dr Anne Mary
Anesthésiste

Réalisation : Stratis