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Angioplastie coronaire pour traiter l’infarctus du myocarde

L’infarctus du myocarde (IDM) est une nécrose d’une partie du muscle cardiaque, appelé le plus souvent crise cardiaque ou infarctus. Il se produit quand une ou plusieurs artères coro­naires se bouchent, les cellules du myocarde (le muscle constituant le coeur) irriguées par cette (ou ces) artère(s) ne sont alors plus oxygénées, ce qui provoque leur souffrance (douleur res­sentie) et peut aboutir à leur mort (cicatrice de l’infarctus qui persistera habituellement). La zone ‘‘ infarcie ’’ ne se contractera plus correc­tement.

Le traitement de l’IDM consiste en la prise en charge la plus rapide possible afin de restaurer le flux sanguin dans la coronaire bouchée. Pour cela, de nombreuses études ont montré que la meilleure prise en charge consiste à faire ap­pel à une équipe médicale dédiée aux ur­gences : le SAMU (15). Dès le début de la prise en charge l’équipe du SAMU évalue le rapport entre les bénéfices et les risques lié à la mise en place de traitement particulier pour ouvrir l’artère. Deux méthodes permettent d’obtenir de bon résultats à condition de les utiliser à bon escient.

La première méthode, qui est la plus ancienne, est la thrombolyse. Ce traitement consiste à injecter par voie intra-veineuse un médicament thrombolytique qui permettra de dissoudre le caillot de sang qui est le plus souvent en cause dans la survenue de l’IDM. Ce traitement a l’avantage de pouvoir être administré rapide­ment et dans quasiment toutes circonstances. Ce traitement a malheureusement des inconvé­nients. Le premier, et non des moindres, est son efficacité qui n’est que partielle. On estime à environ 40% le taux d’échec de ce traitement. Le deuxième est lié aux complications hémorra­giques qu’il peut engendrer. Ces complications sont liées paradoxalement à son efficacité : il a un tel pouvoir antithrombotique qu’il peut pro­voquer des saignements graves, surtout s’ils sur­viennent à l’étage cérébral.

La deuxième méthode, plus récente, est l’angio­plastie. Ce traitement consiste à aller directe­ment, par voie endo-vasculaire, vers le site de l’artère coupable afin de la déboucher à l’aide de petit ballonnet et de stent.

Nous allons donc voir dans cet article les mo­dalités de sa réalisation ainsi que la place que tient cette technique au sein de l’organisation de la prise en charge de l’IDM en Dordogne.

Coronarographie

C’est l’examen radiologique de référence permettant de visualiser les artères coro­naires. Ces artères sont au nombre de 2 : la co­ronaire gauche et la coronaire droite. Elles che­minent sur la surface du coeur avant d’y plonger leurs ramifications de plus petit calibre.

La coronarographie est réalisée, sous anesthé­sie locale, par l’artère radiale droite le plus souvent (ou par voie fémorale). On introduit un désilet dans l’artère radiale par l’intermédiaire duquel les sondes de coronarographie sont avancées. Ces sondes vont cheminer le long de l’arbre artériel du bras jusqu’à la naissance des coronaires. Une fois en face des coronaires, on injecte un produit de contraste qu’on peut visua­liser sur les écrans de radio. On visualise ainsi la lumière coronaire.

Angioplastie coronaire

La première angioplastie coronaire a été faite par Andreas Grüntzig le 16 septembre 1977 à Zurich et consistait à positionner un ballonnet en regard de la lésion coronaire et de le gon­fler. Le résultat attendu était donc de restaurer un calibre normal à l’artère.

Les stents (petits ressorts) ont été développés dans un deuxième temps afin de combler certaines lacunes de l’angio­plastie au ballon seul. Effectivement, l’angioplastie au ballonnet peut se compliquer de dissection de la coro­naire ou encore à plus long terme de ce qu’on appelle une resténose. La resténose est un phénomène de cica­trisation exagéré de l’artère traitée pouvant être à l’origine d’un nouveau rétrécissement. Le premier stent est le WallStent développé par Hans WALLSTEN à Lausanne 2 par Me­dinvent en collaboration avec Ulrich SIGWART et l’ingénieur Christian IM­BERT. Le Wallstent a été introduit en 1985 par ROUSSEAU à Toulouse en vasculaire périphérique puis en 1986 par Jacques PUEL à Toulouse et SI­GWART à Lausanne en coronaires.

Prise en charge des infarctus en Dordogne

Depuis plusieurs années, la prise en charge des infarctus en Dor­dogne est bien codifiée et un proto­cole commun a récemment été réac­tualisé avec les hôpitaux de Bergerac et de Sarlat. Ce protocole permet la prise en charge optimale des pa­tients atteints d’un infarctus selon les dernières recommandations des so­ciétés savantes en cardiologie.

Comme nous l’avons vu plus haut, l’IDM est dû à l’occlusion d’une artère coronaire. Le symptôme prédomi­nant est la douleur thoracique. Elle concerne la région rétro-sternale (en arrière du sternum). Elle est violente, habituellement intense (sensation d’étau broyant la cage thoracique), et prolongée. Elle peut irradier dans le dos, la mâchoire, les épaules, le bras, la main gauche, l’épigastre (estomac). Elle est angoissante et op­pressante (difficultés à respirer).

Cette description correspond à la forme typique et caractérisée. En pratique, toutes les variations exis­tent, jusqu’à l’infarctus asymptoma­tique (sans douleur, sans gêne respi­ratoire, sans angoisse, sans malaise), l’infarctus du myocarde étant décou­vert à l’occasion d’un électrocardio­gramme systématique, par exemple lors d’un bilan de santé.

Devant toute manifestation suspecte il faut effectuer un électrocardio­gramme (ECG) qui permettra de confirmer ou d’infirmer le diagnostic d’infarctus du myocarde.

Dès que le diagnostic est posé, les modalités de traitement doivent être discutées rapidement afin de limiter les dégâts occasionnés par l’absence d’apport d’O2 au niveau des cellules myocardiques.

Lorsque l’angioplastie est choisie, le patient est transféré le plus rapide­ment possible vers notre centre de coronarographie (seul centre en Dordogne). Il s’agit d’un transfert médicalisé, géré par les équipes du SAMU et associé à un protocole mé­dicamenteux (commun à toute la Dor­dogne).

Le patient bénéficie alors d’une co­ronarographie qui permet dans un premier temps de repérer l’artère occluse et dans un deuxième temps de la traiter. Le traitement de l’artère occluse se fait en plusieurs étapes :

> Franchissement de l’occlusion (qui est le plus souvent dûe à un thrombus ou caillot qui s’est formé en regard d’une plaque d’athérome) avec un guide métallique très fin ;

> Avancée d’un système de thrombo aspiration qui permettra ‘‘ d’aspi­rer ’’ une partie du thrombus ;

> Mise en place d’un stent en regard de la portion initialement occluse.

Le centre de coronarographie du CHP traite plus de 200 infarctus par an avec une volonté constante d’améliorer la qualité de cette prise en charge en suivant l’évolution des techniques et de l’environnement mé­dicamenteux. Le traitement de l’in­farctus du myocarde est désormais bien codifié et son efficacité est liée à la rapidité de sa mise en oeuvre. Il est donc très important d’appeler le plus rapidement possible les secours.

Plus on va vite, plus on sauve du muscle cardiaque. C’est là tout l’en­jeu !

Dr Jean-Michel CLERC

Cardiologue

 

Réalisation : Stratis