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Approche psychothérapeutique en pédopsychiatrie

Parler des techniques médicales en pédopsychiatrie passe d’abord par l’explicitation de l’esprit du soin et des exigences éthiques qui régissent cette pratique.

L’enfant en souffrance est souvent qualifié de déviant et pose problème. L’exclusion est son épée de Damoclès.

Notre pratique se situe au point de convergence de deux mondes contradictoires ... La société (l’école, la famille) qui attend une normalisation du comportement de l’enfant et le champ du soin qui passe par l’acceptation d’un certain degré de marginalité. Notre place nous impose d’assumer les deux termes de cette contradiction.

Les troubles de l’enfant en difficulté psychique sont à comprendre dans un ensemble de rapports complexes réels ou imaginaires avec son entourage social, familial, culturel. C’est dans cette interaction permanente, en jeu très précocement, que se constituent son histoire, son identité et les éventuels avatars de son développement.

Les symptômes résonnent alors, comme des tentatives désespérées pour s’assurer une identité personnelle, fut-elle déviante.

Les symptômes sont non seulement les moyens qu’il trouve pour se défendre d’une angoisse fondamentale, mais sont aussi l’indice d’une demande que nous devons entendre.

L’hôpital de jour «les Nymphéas»

Nous accueillons à l’hôpital de jour ‘‘ les Nymphéas ’’, des enfants souffrant de troubles envahissants du développement, (autisme sous ses nombreuses formes, dysharmonie d’évolution à versant psychotique).

Cette structure de soin crée en 1996, propose une approche psycho dynamique de ces pathologies.

Nous n’excluons aucun facteur étiologique dans le déterminisme de ces affections dont la genèse est probablement multifactorielle. Il n’est pas possible de séparer de manière simpliste les facteurs organiques et psychologiques qui entrent en interaction tout au long  du développement de l’enfant, comme il est tout aussi illusoire d’opposer les méthodes rééducatives aux approches psychothérapeutiques.

Dans une approche psycho dynamique, telle que nous la proposons à l’hôpital de jour, les soins proposés visent l’entrée dans la relation et l’acquisition d’une autonomie non seulement sociale mais aussi et surtout psychique. Les soins s’articulent autour de la notion de contenance avec de nombreuses ‘‘ techniques ’’ verbales et non verbales : ateliers thérapeutiques variés, thérapie individuelle ou groupale, psychomotricité, orthophonie ... associés aux approches éducatives et pédagogiques qui ont toute leur place, à condition qu’elles soient souples et respectent l’évolution de l’enfant.

Les enfants que nous accueillons, souffrent d’une angoisse intense et envahissante, dont ils se protègent par des mécanismes de défense très spécifiques qui constituent le trouble de la relation.

L’objectif du soin sera d’offrir à l’enfant les moyens ‘‘ d’abaisser ’’ ses défenses pour éprouver de manière moins menaçante sa relation au monde et d’entrer progressivement dans le champ de la relation à l’autre.

Ces enfants ont une vie intérieure faite de répétitions, dont les contenus peuvent être dérangeants ou totalement confus et chaotiques.

Il s’agira de reconnaître dans leurs conduites une expression authentique, qu’il est nécessaire d’identifier pour en repérer les significations et en faire ‘‘ bonne contenance ’’.

Le soin que nous proposons, s’appuie sur un important travail institutionnel qui consiste à lire en harmonie ces productions bizarres pour qu’elles puissent prendre du sens.

Les ateliers thérapeutiques

Nous mettons en place des ateliers à visée thérapeutique qui fonctionnent comme des petits groupes qui partagent une activité de penser et de faire autour d’un médiateur commun tels que l’eau, le conte, la terre, la parole, le dessin, la musique ...

Chaque atelier est conçu en fonction des projets individuels de chaque enfant.

Ces espaces rassurants offre une aire de pensée contenante où les différentes angoisses peuvent se jouer dans  l’acceptable, mais aussi se transformer et progressivement se mentaliser.

Le soignant par sa présence contenante et sa parole structurante aide l’enfant dans l’élaboration et l’expression de ses angoisses.

A cette place, le soignant s’inscrit comme un appareil à panser/ penser les pensées et guide l’enfant à une possible relation objectale plus apaisée.

L’énergie psychique libérée par cet abandon progressif du recours au symptôme ouvre le champ du désir et devient disponible pour investir le domaine de la connaissance.

C’est à ce moment que l’on doit offrir à l’enfant la possibilité de fréquenter un autre espace pour soutenir sa socialisation/et ou ses apprentissages.

Le travail institutionnel

Cela n’est possible qu’au prix d’un lourd travail institutionnel. L’action individualisée auprès de chaque enfant implique une coordination et une collaboration précise des divers membres de l’équipe pluridisciplinaire. Les moyens de ces objectifs sont les réunions qui scandent l’emploi du temps qui permettent de partager les observations et les difficultés. Elles permettent aussi d’apporter des éclairages, de mettre des mots et de donner du sens. Ainsi, elles préservent la capacité à penser aux côtés de l’enfant.

Ce temps est indispensable pour maintenir vivante l’institution et garantir la dynamique institutionnelle.

Le projet individuel

Le projet thérapeutique de l’enfant à l’hôpital de jour est individuel, évolutif et global.

Il tient compte également de sa socialisation qui passe par un énorme travail de lien et de partenariat avec les familles, l’école et d’autres intervenants (aide sociale à l’enfance, justice...).

Nous travaillons toujours en collaboration avec les parents avec lesquels nous construisons ‘‘ une alliance thérapeutique ’’.

L’équipe de l’hôpital de jour est une petite équipe pluridisciplinaire qui accueille  et accompagne plus d’une vingtaine d’enfants, souvent pendant plusieurs années. Les soignants accomplissent un travail lourd d’engagement et d’investissement personnel, tant en terme de disponibilité psychique et physique, qu’en terme de formation personnelle et individuelle.

Le dépistage et la prise en charge précoce de ces enfants est un gage d’efficacité.

C’est pourquoi nous avons créé une consultation pour tout petit qui travaille en grande proximité avec l’équipe de l’hôpital de jour pour mettre en place des actions de soins le plus précocement possible.

Le principe de réalité et les moyens contraints nous confrontent au monstrueux paradoxe de ne pas toujours pouvoir prendre en charge les enfants à risques que nous dépistons, sauf au prix du temps de réflexion et d’élaboration indispensable à notre pratique et à la qualité des soins que nous prodiguons.

Dr Pascale Pauillac
Pédopsychiatre 

Réalisation : Stratis