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Bactériovigilance

Résistance aux antibiotiques : attention danger !

Les infections contractées à l’hôpital et résistantes aux antibiotiques tuent chaque année 100 000 personnes aux États-Unis et 25.000 en Europe, dont plus de 4000 en France. Le coût est énorme, incluant parfois l’évacuation et l’arrêt de services entiers afin de rechercher l’origine de l’infection.

La multi résistance aux antibiotiques émerge actuellement dans le monde entier, tout particulièrement parmi les principales espèces de bacilles à Gram négatif comme les entérobactéries.

Ces entérobactéries sont particulièrement importantes pour l’Homme puisqu’elles sont responsables des infections microbiennes les plus fréquentes. Certaines sont à la source d’infections typiquement nosocomiales (K. pneumoniae), alors que d’autres sont responsables d’infections nosocomiales et communautaires (E. coli).

Elles sont de plus en plus résistantes aux céphalosporines de dernière génération, couramment utilisées dans leur traitement (Figure 1). Fait plus inquiétant, elles commencent à présenter aussi des résistances aux carbapénèmes (Imipenem, Ertapenem) molécules normalement réservée à des infections sévères.

Les carbapénèmes sont les représentants les plus récents de la famille des bêta-lactamines et possèdent le spectre d’activité le plus large de cette famille majeure. Limités à un usage hospitalier, ils constituent le traitement de dernier recours essentiellement dans le cadre du traitement d’infections nosocomiales graves.

La diffusion mondiale d’enzymes (carbapénémases) capables de les inactiver chez les entérobactéries revêt une importance clinique considérable. En effet, ces enzymes ont le spectre d’activité le plus large inactivant quasiment toutes les molécules de cette famille d’antibiotiques.

Les souches productrices de carbapénèmases sont en plus souvent résistantes à de multiples antibiotiques différents très utilisés dans les infections sévères (aminoglycosides, fluoroquinolones…) aboutissant à de véritables impasses thérapeutiques et faisant craindre une crise sanitaire mondiale sans précédent !

Les gènes de ces carbapénèmases sont d’autre part le plus souvent plasmidiques et se transfèrent très facilement d’une espèce ou d’une souche d’entérobactérie à une autre. Il n’est ainsi pas rare de découvrir chez un même patient des souches appartenant à deux espèces d’entérobactéries différentes et produisant une même carbapénèmase.

Les patients sont porteurs sains (essentiellement dans la flore de leur tube digestif) et plus rarement sont infectés. Le portage est d’éradication spontanée lente (parfois plus d’un an). Aucun traitement actuellement ne peut éradiquer ce portage.

Certains pays européens parmi nos voisins proches présentent une forte prévalence de souches productrices de carbapénèmases (Figure 2).

En France, la carbapénèmase la plus souvent identifiée (baptisée « OXA-48 », plus de 250 souches, fin 2012), est liée à nos étroites relations avec les pays d’Afrique du Nord.

Mais actuellement OXA-48 est isolée des patients communautaires dont le lien avec l’Afrique du Nord n’a pas été identifié. (108 épisodes soit 36% de l’ensemble des cas recensés fin 2012 avec une augmentation régulière des épisodes sans lien avec l’étranger : 2009 : 10%, 2010 : 28% 2011 : 31%, 2012 : 45%) (Figure 3).

La diffusion de ces souches OXA-48 sur un mode épidémique voire endémique est donc particulièrement à craindre en France.

Le contrôle de la diffusion de ces souches productrices de carbapénémases revêt une importance particulière car il n’y aura pas vraisemblablement de mise sur marché dans les cinq prochaines années de nouveaux antibiotiques efficaces sur ces souches. Il est donc capital de préserver autant que possible l’efficacité des molécules existantes. C’est pourquoi une directive de la Direction Générale de la Santé en France a été émise dès fin 2010 afin d’identifier et de dépister les patients porteurs ciblant notamment les patients hospitalisés ou ayant séjourné dans certains pays étrangers.

Rôle du laboratoire de bactériologie

Le laboratoire de bactériologie joue un rôle central dans le dispositif de surveillance et de signalement de ces bactéries multirésistantes aux antibiotiques (BMR) (Figure 4).

On sait que la rapidité de la mise en place des mesures de contrôle est un facteur primordial dans la maîtrise des phénomènes épidémiques à BMR, et donc seul le diagnostic rapide de ces souches multirésistantes peut permettre de retarder leur diffusion et éviter en particulier le développement d’épidémies hospitalières rapidement incontrôlables.

Ainsi au laboratoire du CHP, la mise en évidence d’une BMR dans un prélèvement entraîne un double signalement interne (appel au service en charge du patient et envoi automatisé d’un courriel aux membres de l’équipe opérationnelle en Hygiène) permettant la mise en isolement du patient par des mesures appropriées, évitant la transmission de la BMR à d’autres patients du service.

Les 2 principales BMR isolées dans notre hôpital sont les staphylocoques aureus résistants à la méticilline (SARM) et les entérobactéries résistantes aux céphalosporines de 3°Génération par production d’enzymes appelées bétalactamases à spectre élargi (EBLSE). Concernant les SARM ils sont implantés dans tous les hôpitaux français depuis de nombreuses années et leur prévalence diminue lentement dans notre établissement notamment en raison de la généralisation de l’utilisation des solutions hydroalcooliques (SHA). Au contraire, les EBLSE sont en pleine expansion et posent déjà de gros problèmes thérapeutiques au quotidien. De plus pour lutter contre ces bactéries les méthodes utilisées contre les SARM ne sont pas juxtaposables en raison du mode de contamination différent (fécal-oral et non via les plaies et le tractus respiratoire) avec des taux de bactéries (inoculums) 2 à 3 fois plus élevés chez les patients porteurs.

Si des bactéries épidémiogènes hautement résistantes aux antibiotiques (BEHR) telles que les entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) citées au début de cet article ou des Entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG) n’ont jamais été isolées dans notre hôpital notre laboratoire est apte à les détecter : sensibilisation et formation de nos techniciens, études de souches de ce type adressées dans le cadre d’EEQ (évaluation externe de la qualité).

Néanmoins actuellement la confirmation de certaines souches d’EPC au laboratoire est difficile, non adaptée à la prise de mesures rapides, seules efficaces pour limiter la propagation de tels germes. Des tests simples permettant la confirmation rapide et fiable de la présence de carbapénémases sont attendus mais seulement en 2014…

Si de telles souches étaient mises en évidence, elles nécessiteraient après confirmation par un centre de référence un signalement externe aux autorités en charge de leur contrôle : ARS (Agence Régionale de Santé) et au CCLIN (Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales).

Dr Richard SANCHEZ

Laboratoire de biologie

Réalisation : Stratis