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Cathétérisme biliaire rétrograde ou Cholangio- Pancréatographie Rétrograde par voie Endoscopique

La CPRE, nommée ‘‘ papille ’’ au CHP, est un examen difficile qui peut être comparé à une intervention chirurgicale réalisée sur les voies biliaires et parfois pancréatiques, par voie endoscopique. Sa durée varie de 30 minutes à parfois 2 heures selon l’indication et selon les difficultés techniques rencontrées.
Son intérêt est actuellement plus souvent thérapeutique que diagnostique, grâce à la bili-IRM et à  l’échoendoscopie. Elle permet notamment l’ablation de calculs cholédociens et la pose de prothèses cholé-
dociennes temporaires ou définitives pour traiter l’ictère, qui peut être responsable d’un prurit invalidant.

Principes d’une CPRE

Vous pouvez voir sur le schéma ci-contre les différents rapports anatomiques : la voie biliaire principale (ou cholédoque) et le canal pancréatique (ou Wirsung) se drainent dans le duodénum à travers un sphincter, puis par un orifice appelé papille.

Des calculs dans la vésicule biliaire peuvent migrer par le cholédoque et rester bloqués au niveau de la papille , entrainant une possible angiocholite (douleurs abdominales, fièvre et ictère), avec risque de septicémie. Comme le canal pancréatique peut également être bloqué, il peut exister une pancréatite aiguë appelée biliaire. L’intérêt de la CPRE est de pouvoir extraire ce calcul par voie endoscopique.

La CPRE utilise un duodénoscope, fibroscope à vision latérale, qui est glissé par la
bouche jusque dans le duodénum, chez un patient intubé lors d’une anesthésie générale, dans une salle équipée d’un matériel de radiologie. Une antibioprophylaxie est réalisée. Un cathéter est introduit dans la papille pour injecter les voies biliaires avec du produit de contraste, des radiographies sont alors réalisées.
Le sphincter peut être sectionné à l’aide d’un bistouri électrique (sphinctérotomie endoscopique).
Ensuite, les calculs peuvent être enlevés à l’aide d’une anse en forme de panier ou d’un ballon, éventuellement en les fragmentant au préalable (lithotritie). En cas de sténose cholédocienne, celle-ci peut être dilatée par un ballonnet, et il peut être mis en place un drain (prothèse) définitif ou temporaire à travers ce rétrécissement.

En l’absence de douleurs abdominales, d’hyperthermie, ou d’une autre complication, le patient se
réalimente le lendemain matin et est sortant l’après-midi.

Indications

  • Les lithiases cholédociennes : résiduelles après cholécystectomie du sujet âgé ou fragile qui ne bénéficiera pas de cholécystectomie, ou chez qui une cholédocotomie (ouverture chirurgicale ducholédoque) alourdirait les risques lors de la cholécystectomie future / avant la cholécystectomie selon le choix du chirurgien
  • La pose de prothèses cholédociennes temporaires plastiques pour les sténoses bénignes (dans les pancréatites chroniques calcifiantes) ou définitives métalliques, pour traiter de façon palliative l’ictère dû à des sténoses néoplasiques (cancer du pancréas ou du cholédoque, compression par des adénopathies métastatiques). 
  • Plus rarement : traitement de fistules bilaires, ampullectomie.

Cause d’échec

  •  Absolues : sténose duodénale, anse chirurgicale en Y
  •  Relatives : Très gros calcul ou calcul enclavé / Diverticule duodénal / Envahissement tumoral papillaire

Complications

  •  Pancréatite aiguë d’intensité variable (2 à 5%) 
  •  Hémorragie (2 à 5%) 
  •  Perforation (0.5 à 1.5%)
  •  Infection (1%) ; risque de cholécystite aiguë post CPRE
  •  Complications liées à l’anesthésie générale

La morbidité est estimée à 5% et la mortalité inférieure à 0,5%.

En conclusion,

Je reprendrai la phrase du Dr François WEBER, pionnier de la CPRE au CHP : ‘‘ ceci dit, tout se passe bien dans la plupart des cas, sinon on ne pratiquerait plus cet examen ! ’’

Dr Sandrine NIEUVIARTS
Hépato-gastroentérologue

 

Réalisation : Stratis