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Chirurgie de l'obésité

Introduction

Elle est souvent associée à des maladies graves (comorbidité) : Diabète de type 2, hypertension artérielle, syndrome d’apnée du sommeil, etc. 

Un des moyens de l’exprimer est  l’Indice de Masse Corporelle ou IMC = Poids (kg)/Taille2(m).

On définit ainsi : le surpoids pour un IMC compris entre 25 et 29.9, l’obésité  modérée entre 30 et 34.9, l’obésité sévère entre 35 et 39.9 et l’obésité massive pour un IMC >40.

L’obésité progresse en France (comme dans les autres pays industrialisés) depuis ces 30 dernières années.

Depuis 1997, nous disposons d’un outil épidémiologique qui permet de surveiller, tous les 3 ans, la prévalence du surpoids et de l’obésité dans la population française.

La dernière enquête ObEpi- Roche portant sur 25 000 adultes de plus de 18 ans note  qu’en 2009, 31.9 % des Français sont en surpoids et 14.5 % sont obèses, dont 1.1 % en obésité massive, soit une augmentation moyenne de l’obésité de 6 % /an depuis 12 ans.

En extrapolant les données ObEpi à la France entière : 6.5 millions de personnes sont obèses (IMC >30), dont 500 000 en obésité massive (IMC >40) ;

que de génération en génération, on devient obèse de plus en plus tôt ;

que la prévalence de l’obésité féminine tend à augmenter plus rapidement que l’obésité masculine ;

que la prévalence de l’obésité en 2009 reste inversement proportionnelle au niveau d’instruction et de revenus des foyers.

Quels sont les patients concernés ?

La chirurgie de l’obésité, dite bariatrique, ne s’adresse qu’aux patients ayant une obésité massive avec un IMC > 40 ou compris entre 35 et 40, associé à une comorbidité grave, après échec d’une prise en charge nutritionnelle adaptée.

Plusieurs études ont montré que le traitement non chirurgical de l’obésité n’est généralement pas efficace à long terme.

Le rapport bénéfices/risques a permis de valider la chirurgie bariatrique, compte-tenu de la surmortalité des obèses morbides non opérés (l’obésité morbide réduit l’espérance de vie de 7 ans en moyenne).

Il ne s’agit pas d’une chirurgie « esthétique » qui consisterait simplement à enlever du tissu graisseux. L’objectif chirurgical étant de réduire le volume de l’estomac, en y associant éventuellement un geste de malabsorption intestinale.

D’après les chiffres (2007-2008) de la C.N.A.M.,  25.000 interventions bariatriques sont réalisées tous les ans en France, par 430 chirurgiens ; 68 % dans les établissements privés et 32 % dans les hôpitaux publics.

Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé, nous avons organisé  depuis 2007, au Centre Hospitalier de Périgueux, un réseau multidisciplinaire (privé-public), afin d’évaluer puis de suivre les patients obèses qui seront éventuellement opérés. Des compétences multiples sont nécessaires (Diabèto-Endocrinologue, Nutritionniste, Diététicienne, Psychiatre, Gastro-entérologue, Chirurgien). Au terme de ce bilan, l’indication chirurgicale est validée ou contre indiquée dans ce dernier cas, la prise en charge nutritionnelle est poursuivie.

Trois principales techniques sont couramment réalisées : 

  • L’anneau gastrique ajustable (17 000 interventions dont 6 000 pour ablation ou repositionnement d’anneau) ;
  • Le court-circuit (Bypass) gastrique (3 500 interventions) ;
  • La gastrectomie en manchon (Sleeve Gastrectomy) (2 800 interventions).

Ces 3 interventions sont réalisées en chirurgie laparoscopique (sans ouverture abdominale) et nécessitent un environnement médico-technique de haut niveau, disponible au Centre Hospitalier de Périgueux.

La perte de poids à 1 an varie de 25 à 50 kg selon la technique réalisée. Le choix de l’intervention dépend principalement du poids initial du patient et de l’évaluation multidisciplinaire. Le taux de mortalité opératoire varie de 0 à 1 % et le taux de complications à court terme de 2 à 20 %, certaines pouvant nécessiter des réinterventions précoces. Un suivi à court, moyen et long terme est indispensable pour surveiller l’apparition secondaire de complications chirurgicales, nutritionnelles ou psychologiques.

Depuis 18 mois, nous avons réalisé 40 By pass et 20 Sleeve gastrectomy.

L’activité de chirurgie bariatrique est en plein développement au Centre Hospitalier de Périgueux, grâce à l’implication de chaque membre de notre équipe pluridisciplinaire, et au personnel des différents services concernés par cette prise en charge.

Zoom sur 3 techniques

  • Anneau gastrique ajustable : Technique restrictive qui diminue le volume de l’estomac et ralentit le passage des aliments. Elle ne perturbe pas la digestion des aliments. Un anneau (dont le diamètre est modifiable) est placé autour de la partie supérieure de l’estomac, délimitant ainsi une petite poche. Peu d’aliments sont nécessaires pour remplir cette poche et la sensation de satiété apparaît rapidement. Les aliments vont s’écouler très lentement selon le principe du sablier.
  • Gastrectomie en manchon (ou sleeve gastrectomy) : Technique restrictive qui consiste à retirer environ les 2/3 de l’estomac et, notamment, la partie contenant les cellules qui sécrètent l’hormone stimulant l’appétit (ghréline). L’estomac est réduit à un tube vertical et les aliments passent rapidement dans l’intestin. En outre, l’appétit est diminué. Cette technique ne perturbe pas la digestion des aliments.
  • Bypass gastrique (ou court circuit gastrique) : Technique restrictive et malabsorptive qui permet de diminuer à la fois la quantité d’aliments ingérés (la taille de l’estomac est réduite à une petite poche) et l’assimilation de ces aliments par l’organisme, grâce à un court-circuit d’une partie de l’estomac et de l’intestin (aucun organe n’est enlevé). Les aliments vont directement dans la partie moyenne de l’intestin grêle et sont donc assimilés en moindres quantités.

Dr Daniel BERCOVICI
Chirurgie viscérale, digestive et endocrinienne

Réalisation : Stratis