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Confusion et patients âgés : rappels pratiques

Quoi de plus courant au sein de notre hôpital que de voir arriver, via les urgences le plus souvent, un patient âgé victime d’un syndrome confusionnel ? Mais la banalité peut dans ce cas être synonyme de gravité et ces patients méritent une prise en charge particulière.
Le syndrome confusionnel expose le patient à des complications à l’origine d’une sur-morbidité, d’une altération des capacités cognitives, d’une perte d’autonomie et de la survenue de chutes, ainsi que de complications de décubitus. Les séjours hospitaliers de ces patients sont prolongés par rapport aux patients indemnes de ce syndrome, et le recours à une institutionnalisation plus fréquent. Malheureusement, le syndrome confusionnel constitue également un facteur prédictif de mortalité dans les 12 mois qui suivent l’hospitalisation.
La prévalence hospitalière de la confusion mentale après 80 ans est entre 35 et 50 %.
Or, dans notre département, la population âgée de 60 ans ou plus représente 29,4 % de l’ensemble des habitants du département. Cette proportion, plus élevée qu’au niveau national (20,9 %) ou régional (24,1 %) traduit un vieillissement démographique plus important en Dordogne. De même, les proportions de personnes de 75 ans ou plus (12,5 %) ou de 85 ans ou plus (2,9 %) sont plus élevées que les valeurs moyennes nationale et régionale.
La confusion aiguë est un diagnostic clinique qui peut être difficile à porter chez une personne âgée. Elle doit être évoquée quand la personne âgée présente un changement rapide de son comportement habituel ou en cas d’inversion récente du rythme nycthéméral (veille-sommeil).


Dans ce cas, les signes de la confusion à rechercher sont :

  •  Une perturbation de la conscience de soi et de son environnement (par exemple le patient ne sait plus qui il est, ne reconnaît pas sa famille) ;
  •  Un trouble de l’attention (par exemple, les questions doivent être répétées à plusieurs reprises, le patient est facilement distrait par des stimuli extérieurs) ;
  •  Des troubles cognitifs (troubles de la mémoire, en particulier de la mémoire des faits récents, désorientation temporo-spatiale, discours parfois décousu, voire incohérent) ;
  •  Un trouble de la vigilance (obnubilation, perturbation du cycle normal veille/sommeil incluant l’inversion du rythme nycthéméral) ;
  •  Des troubles psychiatriques (interprétation erronée des perceptions sensorielles, hallucinations).

Tous ces symptômes peuvent générer une grande anxiété (perplexité anxieuse) et une agitation chez le patient. Le début brutal ou rapidement progressif et la fluctuation des signes dans la journée avec une recrudescence vespérale des symptômes sont caractéristiques de la confusion. Ceci différencie la confusion des troubles cognitifs de la démence (début insidieux, symptômes stables au cours de la journée).

Une situation d’urgence médicale

La confusion aiguë est une situation d’urgence médicale. Elle nécessite un diagnostic étiologique rapide et une prise en charge médicale. Il est recommandé d’hospitaliser le patient en urgence quand le pronostic vital peut être engagé, quand le patient peut présenter une dangerosité, si des examens complémentaires sont nécessaires, que la prise ou l’arrêt de traitement doit être surveillé ou que le lieu de vie n’est pas adapté à cette prise en charge (isolement).


L’examen clinique doit être systématique et complet à la recherche d’une pathologie déclenchante. Les examens complémentaires et notamment la biologie peuvent mettre en évidence une anémie, un trouble hydroélectrolytique, une hypoglycémie, une dysthyroïdie, une hypercalcémie, une hypoxie. Le scanner est parfois difficile à réaliser et peut nécessiter une prémédication. Il doit néanmoins être demandé pour éliminer un hématome sous-dural ou une hémorragie cérébrale. De même, l’E.E.G. ne doit pas être oublié. Il permet surtout d’éliminer une épilepsie fronto-temporale et une lésion focale intracrânienne.

Les causes

Les causes possibles d’état confusionnel sont nombreuses :

  •  Infections : pneumopathie, infection urinaire, septicémie, diverticulite, érysipele ...
  •  Cardiopathies : insuffisance cardiaque décompensée, infarctus, troubles du rythme, embolie pulmonaire ...
  • Neurologiques : AVC, AIT, hématome sous-dural, tumeur cérébrale, état postcritique
  • Troubles métaboliques : hypoxie (anémie, insuffisance respiratoire ou cardiaque), hyper ou hypoglycémie, hyponatrémie, hypokaliémie, urémie, insuffisance hépatocellulaire, hyper ou hypocalcémie, hyper ou hypothyroïdie, déshydratation
  • Traumatismes : toutes fractures surtout col du fémur (douleur)
  • Post-chirurgie : anesthésie, choc opératoire, immobilisation douloureuse ...
  • Affections somatiques diverses : fécalome, rétention d’urine, ischémie de membre ou mésentérique
  • Événements de la vie : déménagement, hospitalisation, agression, deuil ...
  • Iatrogenie : effets indésirables d’un grand nombre de molécules, ou sevrage de benzodiazépines/neuroleptiques.

Prise en charge thérapeutique

La prise en charge thérapeutique repose sur des principes simples :

  •  Traiter la cause : correction d’une déshydratation, suppression d’un médicament potentiellement responsable. Le pronostic de l’état confusionnel dépend du pronostic de l’affection causale. Si l’état confusionnel est lié à une succession d’évènements traumatisants la récupération sera plus longue.
  •  Traiter les symptômes propres de l’état confusionnel. En cas d’agitation psychomotrice et/ou d’onirisme mal toléré par ses effets anxiogène, il est licite de calmer le malade. On a recours à des benzodiazépines de demi-vie courte (Oxazepam, Alprazolam) ou à des neuroleptiques type Halopéridol ou Tiapride en envisageant d’emblée leur réduction puis leur interruption dès que possible. Attention : ces mêmes traitements peuvent être source de confusion !
  •  Calmer et rassurer : le comportement verbal et non verbal du soignant est fondamental L’entourage doit être informé du diagnostic et du pronostic de réversibilité probable. L’attitude compréhensive des soignants et de l’entourage est le meilleur atout pour le malade.

Confusion et contention

La contention physique recouvre l’utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou partie du corps dans le seul but d’obtenir la sécurité pour une personne âgée ayant un comportement estimé dangereux ou mal adapté (HAS). La contention a des conséquences psychologiques et physiques négatives : confusion, dépression, augmentation des incapacités voire de la mortalité et représente une atteinte à la liberté de la personne âgée dépendante. Ainsi cette pratique routinière comporte des risques. Des études montrent que l’incidence des chutes graves, avec lésions, est nettement supérieure chez ceux qui ont été soumis à la contention. Dans le cadre d’une confusion, celle-ci se trouve majorée par la contention. L’HAS a donc produit un guide afin d’en réduire l’utilisation et d’encadrer cette pratique. Mais ces recommandations sont encore loin d’être toutes appliquées. Certaines pratiques ont pu être améliorées, comme la prescription des contentions physiques par le médecin, mais cela n’a pas permis la diminution du recours à la contention. Elle reste malheureusement une pratique routinière et l’idée de son efficacité est solidement ancrée malgré toutes les preuves de sa dangerosité. Un groupe de travail au sein de l’hôpital de Périgueux a par ailleurs rebondi sur les recommandations et diffusé un protocole afin de faire évoluer ces pratiques dès 2010.Le syndrome confusionnel est donc particulièrement fréquent chez les personnes âgées que nous recevons en secteur hospitalier. Il doit être évoqué quand la personne âgée présente un changement rapide de son comportement habituel. Le pronostic peut être sévère, avec une réduction fonctionnelle et une mortalité accrue. La prise en charge initiale doit être centrée sur l’identification de l’étiologie. L’attitude des intervenants face au patient confus est déterminante pour la réversibilité du syndrome.

Dr Séverine JUCHS
Gériatre

 

 

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