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Défibrillateur implantable et resynchronisation cardiaque

Depuis le printemps 2011, le service de cardiologie du CHP a été autorisé par l’ARS pour deux nouvelles activités de cardiologie invasive:

  • > Pose de défibrillateurs implantables ;
  • > pose de systèmes de resynchronisation cardiaque.

Ceci complète l’offre locale de soins en rythmologie, partie de la cardiologie spécialisée dans les troubles du rythme cardiaque, déjà bien implantée sur le CHP, avec des activités comme la pose de stimulateurs cardiaques traditionnels (pace-makers mono ou double chambre), l’ablation par radiofréquence ou les explorations électrophysiologiques.

Défibrillateur automatique implantable

La fibrillation ventriculaire (FV) est une forme fréquente d’arrêt cardiaque, caractérisée non pas par un arrêt de l’activité électrique du cœur, mais au contraire par une accélération anarchique de cette activité, empêchant la contraction efficace des ventricules. Elle est à l’origine de la plupart de ce qu’on appelle les ‘‘ morts subites ’’, survenant la plupart du temps chez des sujets avec maladies cardiaques (principalement myocardiopathies évoluées et canalopathies).

Le seul traitement efficace de cette forme d’arrêt cardiaque est la délivrance d’un choc électrique qui permet l’arrêt de ce trouble du rythme et le redémarrage du cœur. Cette ‘‘ défibrillation ’’ doit être très rapide (moins de quelques minutes) pour permettre la survie sans séquelle neurologique de l’arrêt cardiaque.

Pour certains patients cardiaques particulièrement à risque de mort subite, il existe désormais la possibilité d’implanter préventivement un défibrillateur miniature capable de reconnaître la FV et de délivrer le choc. Depuis la première chez l’homme en 1982, la technologie a fait bien des avancées : 

  • d’une part, tous les DAI actuels sont capables non seulement de délivrer un choc, mais également d’assurer les mêmes fonctions de stimulation cardiaque que les pace-makers ;
  • d’autre part, la miniaturisation du matériel a permis de simplifier la procédure d’implantation : au lieu d’une chirurgie abdominale avec pose de patches de défibrillation sur le cœur, on effectue le même type d’intervention que pour un pace-maker, sous anesthésie locale !

La pose d’un DAI se déroule en effet comme celle d’un pace-maker : incision sous-claviculaire, introduction de la sonde de défibrillation par une veine céphalique ou sous-clavière, installation puis fixation de la sonde dans le ventricule droit sous contrôle radiologique, connexion à la sonde du boîtier que l’on enfouit dans une loge pré ou rétro-pectorale.

Selon l’indication, la procédure peut se terminer par un test du fonctionnement de l’appareil, avec déclenchement d’une FV et surveillance du bon comportement du DAI (détection appropriée de la FV et efficacité du choc). Ceci nécessite une courte anesthésie générale, comme lors d’un choc électrique pour une autre arythmie cardiaque.

Resynchronisation cardiaque

La resynchronisation cardiaque (en anglais CRT : cardiac resynchronization therapy) est une technique récente (première publication en 1995) de stimulation cardiaque ayant pour but l’amélioration de la contraction du ventricule gauche chez certains patients insuffisants cardiaques sévères : le but premier n’est pas ici d’éviter la bradycardie ou les pauses cardiaques, comme pour les pace-makers traditionnels, mais d’améliorer l’hémodynamique en stimulant en permanence le massif ventriculaire.

à la base de ce concept, on retrouve l’idée que chez certains patients insuffisants cardiaques, la présence d’un bloc de branche gauche (anomalie de la conduction de l’influx électrique) induit une désynchronisation de la contraction des différentes parois du ventricule gauche. Ceci diminue de façon significative l’éjection de sang et le débit cardiaque sur un ventricule dont la fonction pompe est déjà bien altérée.

La ‘‘ resynchronisation ’’ de la contraction des parois du VG est rendue possible par l’application d’une stimulation électrique simultanée à différents points du ventricule, idéalement assez éloignés l’un de l’autre. En pratique, on utilise la sonde ventriculaire droite classique et on en ajoute une autre pour stimuler le VG.

Le problème principal était la voie d’abord pour stimuler le VG, puisqu’on travaille habituellement dans les cavités droites du cœur en stimulation cardiaque. L’astuce trouvée a finalement été de stimuler le VG par l’extérieur, depuis une veine de la surface cardiaque.

En effet, ces veines sont accessibles par l’oreillette droite en remontant dans le canal collecteur du sinus coronaire. Un matériel spécifique a été élaboré pour faciliter le passage des sondes dans le sinus coronaire. Quand ceci est impossible (en raison d’une configuration anatomique défavorable par exemple), on peut faire appel à la chirurgie (sonde cousue directement sur le péricarde par le chirurgien) ou encore au cathétérisme trans-septal, en cours d’évaluation. Dans ce dernier cas, on perce le septum inter-auriculaire pour faire passer la sonde de resynchronisation de l’OD vers l’OG, puis à l’intérieur-même du VG.

La resynchronisation cardiaque peut être associée ou pas à un défibrillateur et permet chez des patients bien sélectionnés une amélioration de la surviede la qualité de viede la fraction d’éjection ventriculaire gauchede la dyspnée et une diminution des poussées d’insuffisance cardiaque.

Dr Jean Litalien
C
ardiologue 

Réalisation : Stratis