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Echographie embarquée

Les avancées technologiques appliquées à la médecine ont considérablement améliorées la prise en charge et le pronostic des patients. Sans tomber dans la caricature de la ‘‘ gadgétisation ’’, l’échographie s’est de plus en plus miniaturisée. Que se soit en formation initiale ou continue, l’apprentissage de l’échographie appliquée à la médecine d’urgence est à l’heure actuelle incontournable. Elle fait dorénavant son apparition dans certains algorithmes de prise en charge de détresse vitale.

En France, la société internationale ‘‘ winfocus France ’’ propose depuis 4 années un congrès national ainsi que des formations locales via les centres d’enseignements des soins d’urgence (CESU).

Intégration de l’échographie au raisonnement du médecin urgentiste

La pratique de la médecine d’urgence est associée à de nombreuses spécificités contextuelles qui en font une spécialité singulière.

La nécessité d’agir vite

Cela  implique aux praticiens de penser vite et dans certaines situations, de prendre des décisions thérapeutiques sans avoir posé de diagnostic formel, sur la base de la prise en charge symptomatique du patient. (Application de l’ABCDEF anglo-saxon pour la prise en charge d’une détresse vitale).

Un échographe devrait d’ores et déjà être présent dans toute salle de déchoquage ainsi que dans tout véhicule de SMUR (service mobile d’urgence et de réanimation), prêt à être utilisé. Il doit s’intégrer dans la prise en charge du patient et répondre à des questions simples, prédéterminées permettant ainsi de compléter un examen clinique en quelques minutes.

Un niveau élevé d’incertitude diagnostique

L’état clinique du malade ne lui permet pas toujours d’interagir de façon appropriée avec le praticien, le privant ainsi de certaines informations.

Peu contributif, l’examen d’un patient comateux laisse le praticien face à ses doutes.

L’usage des US au lit du patient, élimine certains de ces doutes et priorise un axe thérapeutique (chirurgical, médical réanimatoir, radiologique par embolisation …). Lorsque l’échographie n’objective pas de lésion nécessitant d’orienter le patient vers un geste thérapeutique spécialisé urgent, les investigations para cliniques peuvent alors être effectuées dans une relative urgence (Scanner).

Caractère dynamique

La stabilité du patient pris en charge en urgence est relative. Ses plaintes exprimées ainsi que son état clinique sont susceptible d’évoluer rapidement vers une urgence vitale.

L’échographie répond à des questions prédéterminées ce qui permet de réitérer l’examen à volonté et rend son interprétation fiable et reproductible. De plus sa miniaturisation rend cet outil  facilement mobilisable auprès du patient. C’est pourquoi, face à une modification clinique, l’examen échographique devient indispensable.

La particularité de l’urgence préhospitalière

Le médecin confronté à des situations d’urgence vitale, notamment dans le cadre d’une pratique préhospitalière doit le plus souvent se contenter de traiter des informations d’ordre exclusivement clinique, ne disposant pas des données relatives aux examens complémentaires car souvent loin de tout plateau technique (notamment en Dordogne).

L’échographie embarquée est une avancée majeure en termes de pronostic pour le patient pris en charge en pré-hospitalier :

 

  • Ne rallonge pas les délais de prise en charge: durée de 1 à 6 minutes sur 885 patients ayant bénéficié d’une échographie SMUR ;
  • Sécurise les gestes techniques urgents (drainage péricardique et pleural) ;
  • Permet un diagnostic précis et plus précoce et change potentiellement l’hôpital d’admission (rôle pour le triage).

Une fois le patient transportable, l’orientation du patient vers un plateau technique adapté est le principal enjeu de la prise en charge préhospitalière. Il s’agit de déterminer si le patient nécessite le plateau technique d’un centre hospitalier universitaire (Bordeaux, Limoges) ou celui du CHP. Actuellement, à défaut d’avoir des éléments cliniques permettant d’éliminer une lésion nécessitant le CHU, les patients les plus graves sont orientés systématiquement vers les salles d’accueil des urgences vitales de Bordeaux et de Limoges, privant l’hôpital de Périgueux d’une certaine activité. L’échographie a un rôle dans ce triage préhospitalier en donnant matière au praticien qui peut orienter au mieux le patient vers le plateau technique adapté.

Echographie du patient polytraumatisé

Le Doppler trans crânien

Suivant le contexte clinique initial (suspicion d’un traumatisme crânien). Le doppler trans-crânien (DTC) doit être intégré à l’eFAST initiale : rapide, simple et non-invasif, il permet le diagnostic d’un bas débit sanguin cérébral. Le DTC est un atout majeur dans la prise en charge du traumatisé crânien. Il permet d’évaluer rapidement le débit sanguin cérébral et dans le pire des cas de diagnostiquer un bas débit cérébral voir un arrêt circulatoire cérébral nécessitant l’administration de thérapeutiques et une prise en charge neuro-chirurgicale.

Échographie et Arrêt cardio-respiratoire

L’arrêt cardiaque (AC) est une pathologie fréquemment prise en charge en préhospitalier. Le devenir des patients est fonction de la cause de l’AC. Il est extrêmement péjoratif chez les patients présentant une activité électrique sans pouls (AESP) non choquable ou une asystolie.

Parmis les causes curables de l’AC, certaines sont diagnosticables par l’échographie comme l’embolie pulmonaire, la péricardite ou encore le choc hypovolémique.

En conclusion

L’échographie entre peu à peu dans la pratique routinière du médecin urgentiste jusqu’à devenir ‘‘ le prolongement de son stéthoscope ’’. Cependant, son utilisation doit toujours être réfléchie et s’intégrer dans un raisonnement clinique d’urgentiste avec pour seul but de répondre à des questions simples et en un minimum de temps. Il ne s’agit en aucun cas d’une échographie classique dont les radiologues restent les seuls experts.

Dr Michel Gautron et Dr Nicolas Gonzales
Département de Médecin d’Urgence

Réalisation : Stratis