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Laparoscopie en chirurgie digestive

Définition et origine

La laparoscopie est une technique mini-invasive mise au point dans les années 70 par des gynécologues, Raoul Palmer et Philippe Mouret, qui ont poursuivi les travaux d’endoscopies intra-abdominales entrepris au début du 20ème siècle. C’est une technique qui reproduit fidèlement les principes de la chirurgie conventionnelle avec une agression corporelle minimale permettant aux chirurgiens d’entrer dans la cavité abdominale et d’y effectuer différents actes opératoires.

Dans l’histoire de la chirurgie viscérale, il s’agit d’un véritable tournant évolutif considéré par les anglo-saxons comme ‘‘ the second french revolution ’’.

A partir des années 70, on assiste à une constante amélioration des techniques, des nouveaux matériels (système d’insufflation de CO2, caméra vidéo endoscopique …) et des indications chirurgicales.

C’est ainsi que la première cholécystectomie fut réalisée en 1987 par Philippe Mouret suivie d’une ‘‘ démocratisation ’’ de la laparoscopie en chirurgie viscérale et en chirurgie gynécologique.

Principe

La réalisation d’une intervention chirurgicale par chirurgie mini-invasive implique la création artificielle d’un espace de vision et de manœuvre qui permet d’introduire des trocarts (porte-instruments) et un système de vision au niveau du champ opératoire. Cet espace est habituellement réalisé par l’injection dans l’abdomen d’un gaz par un insufflateur avec contrôle du volume, du débit et de la pression, qui distend la paroi abdominale à environ 12 millimètres d’Hg.

Le gaz utilisé aujourd’hui est le CO2, dans la grande majorité des cas, en raison de sa rapide diffusion et de sa solubilité. 

Le système de vision est basé sur l’utilisation d’une source de lumière, d’un moniteur, d’une optique et d’une caméra. L’évolution des caméras chirurgicales s’est faite des systèmes analogiques vers les systèmes à traitement totalement numérique (full HD). L’insufflateur de CO2, la source de lumière et le moniteur sont intégrés dans une colonne.

En suivant, après une insufflation correcte et une bonne distension abdominale, on introduit, sous contrôle de la vue, les différents trocarts de 5 ou de 10 millimètres dans lesquels les instruments vont être introduits et coulisser lors des différents temps chirurgicaux.

Concernant les instruments, il en existe 4 principaux (ciseaux, pinces, crochets, porte-aiguilles) constituant la base d’un kit de laparoscopie. Il faut rajouter des instruments plus spécifiques en fonction du type de chirurgie effectuée.

Pour l’exposition intra-abdominale, il existe plusieurs artifices permettant de réaliser une exposition aussi bonne qu’à ciel ouvert. 

On utilise des instruments spécifiques ‘‘ écarteurs ’’, des petites compresses marquées non tissées, et surtout un positionnement du patient en pré-opératoire et per-opératoire par le proclive ou la position en Trendelenburg, le roulis à droite ou gauche écartant le grêle ainsi de la région chirurgicale.

Ce positionnement spécifique et la protection des points d’appui doit se faire de façon concomitante avec l’anesthésiste et le chirurgien ce qui exige une bonne collaboration avec l’équipe d’anesthésie.

Avantages

  • Paralysie intestinale post-opératoire moins marquée ;
  • Réduction de la douleur post-opératoire ;
  • Diminution du risque d’infections et de hernies cicatricielles ;
  • Réduction de la durée d’hospitalisation ;
  • Période de convalescence beaucoup plus courte ;
  • Retour aux activités socio-professionnelles plus rapide ;
  • Moins d’adhérences intra-péritonéales responsables d’occlusions sur brides ;
  • Avantage cosmétique.

Contre-indications

Médicales : 

  • insuffisance respiratoire ;
  • Hypertension artérielle pulmonaire ;
  • Insuffisance cardiaque
  • Hypertension portale

Chirurgicales absolues :

  • patient instable ;
  • inexpérience du chirurgien.

Chirurgicales relatives :

  • ATCD de chirurgies abdominales.

Indications chirurgicales

L’ensemble de la pathologie digestive est aujourd’hui faisable par laparoscopie même chez des patients âgés sous réserve des contre-indications formelles et des bénéfices attendus pour les patients.

Concernant la chirurgie vésiculaire, la voie laparoscopique est considérée aujourd’hui comme la voie d’abord de référence.

L’amélioration de la prise en charge de la douleur et des nausées et vomissements postopératoires a permis de réaliser la cholécystectomie dans un environnement ambulatoire.

Au chp, plusieurs patients ont déjà été opérés depuis janvier 2011 en ambulatoire, mais il faut sélectionner les ‘‘ bons patients ’’ éligibles à ce mode d’hospitalisation.

En chirurgie colo-rectale, la laparoscopie a été validée par des études randomisées montrant un taux de morbimortalité identique tout comme les résultats oncologiques.

Pour la chirurgie bariatrique qui est développée au CHP depuis quelques années, la laparoscopie reste la voie d’abord de référence pour l’ensemble des indications et des différentes techniques opératoires.

La chirurgie pariétale, la chirurgie d’urgence digestive et la recherche de diagnostic sont faisables par laparoscopie selon les cas.

Aujourd’hui, il existe de nouvelles techniques mini-invasives  en cours d’évaluation :

  • SILS (Single incision laparoscopic surgery) : opération à l’aide d’instruments articulés effectuée par incision (20 millimètres en général) au niveau de l’ombilic ;
  • NOTES (Natural orifice transluminal endoscopic surgery) : chirurgie sans cicatrice, passant par les orifices naturels tels que l’estomac, le vagin ou le rectum :
  • DA-VINCI : chirurgie laparoscopique à l’aide d’un robot avec bras articulés à 360 °, le chirurgien opérant à distance depuis une console avec vision en 3D.

L’objectif de la laparoscopie est d’apporter une meilleure prise en charge péri-opératoire des patients en évitant au maximum le caractère invasif de la laparotomie traditionnelle.

Au CHP, le nombre de patients opérés par laparoscopie est en augmentation depuis quelques années avec nécessité de poursuivre cette technique, d’élargir son champ d’activité en offrant ainsi aux patients une technicité chirurgicale moderne et efficace.

Dr Mathieu Scheffler
Chirurgien viscéral

Réalisation : Stratis