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Perspectives en chirurgie vasculaire

Définissons d’emblée les pathologies prises en charge dans l’exercice de la chirurgie vasculaire. Pour simplifier, celle-ci comprend les gestes réalisés sur le réseau artériel d’une part et veineux d’autre part.

La chirurgie veineuse s’adresse à une pathologie de gravité moindre et concerne principalement le traitement de l’insuffisance veineuse dont les symptômes peuvent aller des lourdeurs de jambes, des varices inesthétiques jusqu’à l’ulcère veineux chronique.

La chirurgie artérielle, quant à elle, s’adresse d’une part à la pathologie oblitérante (artérite), mais également à la pathologie anévrismale et enfin à la pathologie traumatique (section ou arrachement artériel).

Une grande part des gestes de chirurgie artérielle concerne les artères des membres inférieurs qui sont fréquemment le siège d’artériopathie oblitérante symptomatique mais de nombreux gestes sont également réalisés à l’étage de l’aorte, des carotides, des artères des membres supérieurs ou des artères digestives et rénales. L’ensemble de ce réseau artériel est qualifié de périphérique et peut être ainsi différencié du réseau artériel coronarien ou intracérébral. La chirurgie vasculaire traite donc l’ensemble des artères dites périphériques.

En dehors de l’artériopathie oblitérante, les anévrismes sont également pris en charge. Ces anévrysmes siègent principalement sur l’aorte abdominale, mais peuvent également siéger sur l’aorte thoracique, sur les artères viscérales ou celles des membres inférieurs et plus rarement sur les autres artères.

Dans le cas de l’oblitération artérielle, les symptômes varient de la crampe musculaire lors de l’effort, jusqu’à la gangrène (en fonction du degré d’insuffisance artérielle), en passant par l’accident vasculaire cérébral ( selon qu’elle se situe sur l’axe carotidien), etc… ; dans le cas de l’anévrisme, c’est principalement la complication à type de rupture qui va s’avérer redoutable étant donné l’hémorragie massive et souvent fatale qui en résulte.

Une prise en charge moins invasive

Au cours des dernières années, la façon d’envisager le traitement de la pathologie vasculaire a considérablement évolué par l’apport des techniques endoluminales (ou endovasculaires). Il est en fait possible par le biais de celles ci, d’accéder à la lésion par l’intérieur de l’artère (navigation dans la lumière du vaisseau), au lieu de pratiquer une reconstruction à ciel ouvert dans le cadre d’une chirurgie conventionnelle . Ainsi en pénétrant dans le réseau artériel par voie fémorale ou humérale  (site où l’artère s’avère plus superficielle), l’ensemble du réseau artériel devient accessible par cathétérisme, ce qui permettra donc de traiter la lésion occlusive à distance (par dilatation), d’y associer le déploiement d’une endoprothèse (stent), mais également d’exclure un anévrisme, toujours au moyen d’une endoprothèse mais cette fois-ci recouverte d’une paroi étanche. Il s’avère donc possible de traiter une artère rénale, une artère sous-clavière, une aorte ou une artère au niveau de la cheville en se limitant à une ponction du creux inguinal, ce qui réduit considérablement le caractère invasif, et par la même, les complications et la durée d’hospitalisation.

Cependant, lorsque les lésions s’avèrent trop longues et complexes, de meilleurs résultats sont apportés par la chirurgie conventionnelle (reconstructions artérielles tels que les pontages, etc …).

La procédure hybride

Il faut comprendre qu’il n’existe aucune antinomie entre la chirurgie conventionnelle et la chirurgie endovasculaire car ces deux techniques sont parfaitement complémentaires. Actuellement, elles sont le plus souvent associées au sein d’une même procédure, celle-ci étant alors qualifiée de procédure hybride. Plus des deux tiers des gestes de revascularisation artérielles conventionnelles à ciel ouvert réalisés au CHP comportent une procédure endovasculaire et sont donc qualifiés de procédure hybride. Citons par exemple le cas d’un pontage artériel qui va être associé à une dilatation de l’artère sus jacente ou sous jacente en fonction de l’étendue des lésions, permettant alors d’avoir un pontage plus court, des incisions moins étendues, et ainsi des suites opératoires plus confortables.

D’autres avancées

C’est dans le traitement de l’anévrisme de l’aorte abdominale que l’évolution a été la plus impressionnante en termes de réduction des complications. Effectivement, lorsque la morphologie de l’anévrisme s’y prête, la mise en place d’une endoprothèse aortique par voie fémorale pour exclure cet anévrisme permet au patient de sortir de l’hôpital à partir de 72h et ne nécessite plus de passage en réanimation en postopératoire immédiat.

Par contre, si les complications sont bien moins nombreuses, elles restent toutes aussi lourdes lorsqu’elles surviennent ; ceci demeure un geste chirurgical intéressant l’étage aorto-iliaque et donc aux conséquences  potentiellement graves.

Un autre domaine où la chirurgie vasculaire a connu des avancées significatives, est celui de la pathologie du pied diabétique : il faut savoir qu’en France, la moitié des amputations non traumatiques est réalisée sur les patients diabétiques (qui s’avèrent particulièrement vulnérables aux atteintes artérielles). Les procédures dites de sauvetage de membre sont donc plus nombreuses parmi la population diabétique. Celles ci concernent principalement les artères les plus périphériques, longtemps considérées comme très difficiles, voire impossibles à revasculariser. L’apport de la chirurgie endoluminale et de la chirurgie conventionnelle par des pontages très périphériques (allant même jusque sur le dos du pied) permet actuellement de faire cicatriser des pertes de substance très étendues et de contrôler des gangrènes extensives qui auraient nécessité auparavant une amputation.

Concernant la chirurgie veineuse, des innovations ont été également apportées depuis quelques années, toujours dans le cadre de techniques endoluminales. Effectivement, si le stripping (ablation chirurgicale de la veine) reste la technique la plus académique et la plus éprouvée, beaucoup utilisent actuellement des techniques dites endoveineuses (le laser, la radiofréquence, la sclérose à la mousse voire même à la vapeur etc..), ces techniques pouvant être utilisées en tant que traitement seul ou en complément du stripping. Ma préférence va à la sclérose à la mousse en association avec le stripping : la conjugaison de ces deux techniques diminue le risque de récidive en supprimant un territoire beaucoup plus étendu de réseau veineux pathologique ; ces récidives relativement fréquentes dans le cadre du traitement chirurgical seul, sont particulièrement mal vécues par le patient et singulièrement laborieuses à réopérer.

Actuellement, l’ensemble de la chirurgie veineuse est de surcroit effectuée en chirurgie ambulatoire.

Comme vous l’aurez sans doute compris, il n’est plus du tout envisageable de pratiquer la chirurgie vasculaire conventionnelle sans l’apport de la chirurgie endovasculaire et il convient de reconsidérer le terme de perspective car ces techniques font désormais partie intégrante de la pratique quotidienne.

Dr Pierre-Jean Bouillanne
Chirurgien vasculaire

Réalisation : Stratis