Professionnels de santé

Questions de santé

Dons d'organes Accéder à l'Extranet

Prise en charge de la polyarthrite rhumatoide

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie qui évolue par poussées inflammatoires de durée et d’intensité variables et gagne progressivement de nouvelles articulations. Elle provoque des gonflements et des douleurs, notamment au niveau des mains, des poignets et des genoux.

Au début, elle se manifeste par des douleurs nocturnes, surtout en seconde partie de nuit et des raideurs matinales. La fièvre et l’asthénie sont également fréquentes. Puis, dans 20 à 30 % des cas, l’inflammation provoque la dégradation progressive du cartilage et de l’os des articulations touchées et entraîne leur déformation.

Quels sont les éléments cliniques devant faire penser à une polyarthrite rhumatoïde ?

Le diagnostic d’une PR débutante peut être difficile. Il repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et d’imagerie, et nécessite :

> de reconnaître un rhumatisme inflammatoire périphérique ;

> d’écarter les autres affections inflammatoires ;

> d’évaluer le risque de développer un rhumatisme persistant et érosif.

Une arthrite se définit au plan clinique par une triade associant gonflement articulaire (synovite ou épanchement), douleur d’horaire inflammatoire et raideur matinale. Une atteinte inflammatoire des gaines synoviales des tendons (ténosynovite) peut y être associée.

Le diagnostic de PR débutante doit être évoqué devant une arthrite touchant au moins deux articulations. La probabilité d’évolution vers une polyarthrite persistante (c’est-à-dire susceptible d’évoluer plus de 6 mois sans traitement de fond) est d’autant plus élevée qu’il existe plusieurs des symptômes ou signes cliniques suivants :

> une raideur matinale supérieure à 30 minutes ;

> une durée d’évolution des symptômes supérieure à 6 semaines ;

> une arthrite touchant au moins 3 articulations;

> une arthrite touchant les poignets ou les métacarpophalangiennes (MCP) et les interphalangiennes proximales (IPP) des mains ;

> une douleur à la pression des métatarsophalangiennes (MTP) ;

> une atteinte symétrique.

À ce stade, il est fortement recommandé d’adresser le patient pour avis spécialisé en rhumatologie.

Comment confirmer le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde ?

Pour confirmer le diagnostic clinique positif de la PR et son pronostic, un bilan d’imagerie et un bilan biologique doivent être réalisés.

1) Bilan d’imagerie

En cas de suspicion de PR, il est recommandé, dès la première consultation, de prescrire des examens radiologiques pour rechercher des lésions structurales :

> des érosions

> un pincement d’interligne.

Le bilan initial systématique d’imagerie doit comprendre :

> les clichés radiographiques des mains-poignets de face, des pieds de face et de 3/4, en grandeur normale  de préférence ;

> des clichés radiographiques de toute articulation symptomatique.

La prescription des examens de seconde intention est du ressort du praticien spécialisé en rhumatologie. Lorsque les radiographies standard apparaissent normales et si le doute diagnostique persiste (notamment du fait de l’existence d’articulations symptomatiques), il est possible de rechercher des érosions éventuelles par des examens plus sensibles tels que l’échographie ou l’IRM.

2) Bilan biologique

En cas de suspicion de PR, il est recommandé, dès la première consultation, de prescrire le bilan biologique pour le diagnostic positif de la PR :

> la recherche de facteur rhumatoïde (FR)

> la recherche d’anticorps anti-CCP

> la mesure de la vitesse de sédimentation (VS) ;

> le dosage de la protéine C réactive (CRP).

Il n’y a pas lieu de réaliser le typage HLA de classe II pour le diagnostic de PR.

Eléments d’interprétation des résultats

> la positivité d’au moins l’un des deux tests (présence de FR ou d’anticorps Anti-CCP) constitue un élément fort en faveur d’un diagnostic positif de PR.

> la négativité simultanée des deux tests ne permet pas d’éliminer le diagnostic de PR ;

> la présence d’un syndrome inflammatoire biologique n’est pas spécifique de la PR.

Comment définit-on l’activité de la polyarthrite rhumatoïde ?

L’activité de la PR s’évalue habituellement en utilisant le DAS 28. Le DAS 28 est recommandé en pratique courante bien que certaines localisations, tels que les hanches, les avant-pieds et les chevilles, ne soient pas prises en compte.

 

Activité de la PRDAS 28
Rémission< 2,6
Faible                     2,6 à 3,2
Modérée                  3,3 à 5,1
Forte     > 5,1

Les critères  DAS sont :

1. le nombre d’articulations douloureuses (NAD), de 0 à 28;

2. le nombre d’articulations gonflées (NAG) de 0 à 28;

3. la vitesse de sédimentation (VS);

4. l’évaluation globale par le patient (EGP) de l’activité de la maladie, mesurée sur une échelle visuelle analogique de 0 à 100 mm.

D’autres critères sont utilisés actuellement pour le suivi / SDAI.

Quelle stratégie thérapeutique ?

Il est recommandé d’instaurer le plus précocement possible un traitement de fond chez un patient ayant une polyarthrite persistante depuis plus de 6 semaines ou érosive d’emblée.

Le but de ce traitement est d’obtenir :

> une rémission (DAS 28 < 2,6) ou à défaut un contrôle de l’activité de la maladie (par exemple un faible niveau d’activité avec un score de DAS 28 < 3,2) ;

> la prévention des lésions structurales et du handicap fonctionnel ;

> la limitation des conséquences psychosociales ;

> l’amélioration ou la préservation de la qualité de vie du patient.

En première intention, en l’absence de contre-indication, il est recommandé de débuter le traitement de fond par le méthotrexate qui est le traitement de fond de référence dans la PR. D’autres traitements de fond peuvent être proposés en alternative / le léflunomide,  la sulfasalazine.

Ces trois molécules ont démontré un effet structural dans la PR en phase d’état, mais pas au début.

L’existence initiale de signes de sévérité (par exemple des lésions structurales) peut faire envisager en première intention un traitement plus intensif tel que :

> une biothérapie par anti-TNF (adalimumab, étanercept, infliximab), de préférence en association avec le méthotrexate ;

> une association de traitements de fond, avec une corticothérapie.

> d’autres nouvelles molécules peuvent être utilisées/ tocilizumab, abatacept.

Les biothérapies ont revolutionné la prise en charge de la polyarthrite rhumatoide. La prescription de ces nouvelles molécules nécessite un interrogatoire et des examens cliniques approfondis. Le choix entre les différentes biothérapies se fera en fonction des souhaits du patient, des modalités de prescription. Mais ces traitements n’ont actuellement qu’un effet suspensif, et il faudra donc dépister tôt ces maladies actives et, ou érosives d’emblée.

Dr Nathalie RANAIVO - Rhumatologue

Réalisation : Stratis