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Prise en charge des AVC

Les accidents vasculaires cérébraux constituent un problème sévère et fréquent de santé publique. On  parle d’AVC ischémique lorsqu’il y a une obstruction aiguë d’un vaisseau cérébral (artère ou veine) et d’AVC hémorragique lorsqu’un saignement se produit dans le cerveau.

L’AVC ischémique est responsable d’un infarctus cérébral c’est-à-dire de la mort d’une partie du parenchyme. La conséquence est l’apparition  brutale d’un déficit neurologique et d’éventuelles complications immédiates ou retardées, allant de  complications infectieuses jusqu’au décès dans les cas les plus graves.

Le principal risque de l’AVC est la  survenue et le maintien d’un handicap pouvant malheureusement compromettre le retour à une vie normale, autant sur le plan personnel que professionnel ou social. Concernant l’AVC ischémique, on parle d’AVC  transitoire (AIT) si le patient récupère totalement et spontanément en moins d’une heure, et d’AVC constitué dans le cas contraire.

Chaque année, le CHP prend en charge plus de 500 AVC et le service de neurologie occupe d’environ 450 AVC. Il s’agit du seul service spécialisé en neurologie du département. Les patients  viennent principalement du bassin de population directement concerné par le CHP, mais aussi des hôpitaux  de Bergerac et plus rarement de Sarlat.

La grande majorité de patients passe par le service des urgences,  puis les malades sont orientés préférentiellement vers la neurologie. Cependant pour des raisons logistiques  et notamment des problèmes de place les patients sont parfois pris en charge dans d’autres services de l’établissement. 

Traitement des AVC ischémiques

Dans la majorité des cas le traitement des l’AVC repose uniquement sur une prévention secondaire et éventuellement sur de la rééducation.

Prévention secondaire : Il s’agit de mesures hygièno-diététiques (arrêt du tabac, régime alimentaire, activité physique ...) et de médicaments. Le but est de prévenir l’apparition d’un nouvel AVC ultérieur. Les traitements reposent essentiellement sur les antiagrégants plaquettaires (tels que l’aspirine), parfois des anticoagulants, des médicaments pour faire baisser la tension artérielle et des  statines (médicaments pour diminuer les taux de cholestérol).


Rééducation : Elle peut être réalisée en centre (rééducation fonctionnelle, SSR …) avec kinésithérapeute, orthophoniste, ergothérapeute. Ces traitements permettent au cerveau de s’adapter plus vite à son nouvel état et donc au patient de récupérer au moins partiellement de son  déficit et de son handicap.

Prise en charge au stade aigü

Si le patient atteint d’un AVC ischémique a la possibilité d’être pris en charge dans les 3 à 4 premières heures par rapport à la survenue de son déficit, il peut parfois recevoir un traitement en  urgence de type ‘‘ curatif ’’. En l’absence d’un déficit massif ou de troubles majeurs de la conscience, le patient peut alors recevoir un traitement fibrinolytique injecté par voie veineuse. Le produit permet alors parfois de lyser le caillot qui obstrue l’artère, ce qui provoque alors une reperméabilisation et  donc d’éviter l’infarctus cérébral.
Le malade alors récupère de son déficit et son pronostic fonctionnel et vital s’en trouve nettement amélioré. Ce traitement a des contre-indications et des effets secondaires éventuels parfois sérieux (notamment un risque d’hémorragie cérébrale). Il doit donc être prescrit uniquement par un  neurologue et administré dans conditions très strictes de sécurité :

  •  Dans les 3 à 4 premières heures ;
  •  Après avoir bénéficié d’un scanner ou d’une IRM cérébrale en urgence ;
  •  Après bilan biologique ;
  •  Et dans une unité spécialisée, intégrée au sein d’un service de neurologie : l’Unité Neuro-vasculaire.

Une très faible proportion de patients atteints d’un AVC peut bénéficier de ce traitement, notamment du fait d’un retard dans la prise en charge. Les patients et les acteurs de santé ont encore trop tendance à banaliser ou à différer le traitement d’une paralysie ou d’un déficit neurologique en  général. Les quelques patients entrant ‘‘ dans les clous ’’ de l’indication d’un tel traitement sont  actuellement orientés immédiatement par le SAMU vers le CHU de Bordeaux, et plus rarement vers Angoulème ou Cahors.

Projet d’Unité Neuro-Vasculaire au CHP

Des UNV ont vu le jour au cours des dernières années en France, notamment en Aquitaine. Une UNV nécessite un plateau technique et surtout du personnel médical (neurologues) et paramédical (IDE,  AS, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, orthophonistes …). Le recrutement récent d’un troisième  neurologue PH à temps plein nous permet de mettre en place une telle unité. Le projet d’UNV doit  aboutir dans les prochains mois. Le but de cette unité est d’améliorer la prise en charge des AVC en Dordogne avec en particulier un personnel dédié à cette activité et la possibilité de réaliser le  traitement thrombolytique (ou fibrinolytique) à Périgueux. D’autre part, il a été démontré à plusieurs reprises une amélioration franche du pronostic fonctionnel et vital des patients atteints d’un AVC  lorsqu’ils sont traités dans une UNV. Ceci est lié aux traitements administrés mais aussi et surtout aux compétences du personnel soignant particulièrement impliqué et compétent dans la prise en charge de malades dépendants et notamment hémiplégiques (nursing, lever précoce, problèmes de  déglutition, prévention des complications du décubitus et infectieuses).


Unité de soins intensifs neurovasculaires : 4 lits vont être créés et équipés. Ils seront répartis  dans 2 chambres doubles du service de neurologie. Un IDE et un AS seront affectés à temps plein sur cette unité (1 IDE uniquement pour la nuit). Ce personnel sera affecté en supplément de l’effectif  actuel du service de neurologie et reste à recruter. Les 4 lits seront scopés (possibilité de surveillance permanente de paramètres notamment cardio-vasculaires). Tous les patients atteints  d’un AVC transiteront pendant 24 à 48h dans ces lits, permettant une surveillance accrue et une prise en charge plus spécifique de cette pathologie. Les patients bénéficiant d’une thrombolyse recevront ce traitement au sein de cette structure, mais aussi tous les patients AVC (ou une grande majorité d’entre eux).


Lits « froids » : 10 autres lits du service de neurologie seront consacrés aux AVC pour la suite de la prise en charge, souvent si possible après leur passage aux soins intensifs, avec un IDE et un AS  comme dans un secteur ‘‘ standard ’’ du service de neurologie. Des partenariats privilégiés sont en cours de mise en place avec d’une part les hôpitaux du département et d’autre part avec les  structures d’aval (Centre de Lalande, Hôpital de Lanmary, SSR) pour favoriser les délais de prise en  charge des patients et un bon fonctionnement de l’UNV en général. La mise en place de l’UNV nécessite une collaboration avec la direction, le service des urgences et le SAMU ainsi que le  laboratoire et le service de radiologie. Tous ces partenaires se sont engagés avec nous dans ce projet avec une très bonne disponibilité et motivation.

Dr Antoine ARNAUD
Neurologue

Réalisation : Stratis