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Prise en charge des cancers des Voies Aéro-Digestives

Depuis 20 ans la prise en charge des cancers des VADS a beaucoup évolué. Les progrès concernent les moyens diagnostiques (endoscopies et imagerie) et thérapeutiques (chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie) dont les modalités ont changé pour préserver au mieux les fonctions essentielles que sont la déglutition, la respiration et la phonation. Enfin, la mise en place du plan cancer a modifié l’organisation de la prise en charge (Réunions de Concertation Pluridisciplinaires, référentiels, dispositif d’annonce) pour faire profiter tous les patients des dernières techniques thérapeutiques tout en privilégiant le côté humain de la relation médecin-malade.

Anatomie, épidémiologie

Ce sont les cancers développés aux dépens de la cavité buccale, des trois étages du pharynx (nasopharynx, oropharynx et hypopharynx), du larynx et de la bouche oesophagienne. On y adjoint les carcinomes des fosses nasales, des sinus ainsi que des glandes salivaires. 

L’intoxication par le tabac et/ou l’alcool en est le principal responsable. 

En fait, les risques se potentialisent : multiplié par 4 chez les fumeurs de plus de 1 paquet/jour pendant 30 ans, et multiplié par 4 pour les sujets qui boivent plus d’un litre et demi de vin par jour (ou alcool équivalent).

Pour la double intoxication alcool-tabac le risque est multiplié par 16.

Depuis 30 ans, la proportion de femmes atteintes augmente régulièrement.

D’autres facteurs ont été retrouvés :

  • Causes virales (virus Epstein Barr) dans le cancer du cavum ;
  • Causes professionnelles : travailleurs des bois exotiques dans le cancer des sinus ;
  • Facteurs génétiques.

Méthodes diagnostiques 

L’examen clinique permet d’évoquer le diagnostic dans la majorité des cas.

Les signes d’appel sont : des douleurs, une gêne à la déglutition, une modification de la voix, une gêne respiratoire, un ganglion d’apparition progressive dans le cou. Tous ces signes, s’ils durent plus de 15 jours, doivent motiver une consultation ORL.

L’examen ORL a été nettement amélioré par l’arrivée des nasofibroscopes qui permettent un diagnostic très fiable en consultation. La tumeur est le plus souvent bien visualisée ce qui permet de prendre immédiatement la décision d’un bilan d’extension complet qui sera effectué lors d’une courte hospitalisation.

Le bilan d’extension comprendra : 

  • Une endoscopie sous anesthésie générale. Elle permet de visualiser au mieux la tumeur (topographie, nature) et de faire une biopsie indispensable au diagnostic ;
  • Une fibroscopie oesogastrique à la recherche d’une tumeur de l’œsophage (2ème cancer possible sur le terrain alcoolo-tabagique) ;
  • Une imagerie : Scanner de la région tumorale, des aires ganglionnaires cervicales et du thorax. Il permet de préciser les extensions de la tumeur en profondeur, d’établir avec précision le statut ganglionnaire, de rechercher des métastases pulmonaires ou un second cancer bronchique, fréquent chez les fumeurs.

L’IRM est essentielle pour le bilan de certaines localisations comme la langue ou les glandes salivaires.

Le TepScan, nouvelle imagerie qui couple une scintigraphie avec le Scanner, est un examen qui devient essentiel dans le bilan d’extension et dans la surveillance.

Les progrès de l’imagerie ces dernières années ont permis une bien meilleure connaissance de la topographie et des rapports des tumeurs, essentielle pour choisir la bonne option thérapeutique.

  • Un bilan dentaire avec radio panoramique et ‘‘ mise en état de la bouche ’’, nécessaire pour la radiothérapie ;
  • Un bilan nutritionnel et général.

 

Traitement

Il fait appel à la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie qui seront utilisés seuls ou en association.

Chirurgie : L’évolution s’oriente vers des techniques peu agressives (chirurgies partielles, laser) mais fait également appel à des techniques de reconstruction (lambeaux myocutanés pédiculés ou libres microanastomosés) qui permettent des résections larges tout en préservant la fonction.

La réhabilitation vocale après laryngectomie totale a été révolutionnée par l’apparition des prothèses phonatoires qui permettent une rééducation très rapide et une voix d’excellente qualité.

Radiothérapie : Les techniques et l’évolution du matériel ont permis de diminuer les effets secondaires et les séquelles des rayons. Les nouveaux protocoles de radio-chimiothérapie concomitante ont amélioré de façon significative le contrôle local de la maladie et la survie. 

Chimiothérapie : Elle est utilisée en première intention dans des protocoles de ‘‘ préservation d’organe ’’, dont le but est de choisir les patients ‘‘ bons répondeurs ’’ chez qui on pourra éviter une chirurgie mutilante en proposant la radiothérapie. L’arrivée de nouvelles molécules (Taxanes) a considérablement amélioré la réponse à la chimiothérapie. Celle-ci tient également une place essentielle dans les cancers métastatiques et dans les récidives.

Enfin, le traitement s’attachera également à la prise en charge des comorbidités, de la douleur, des addictions (tabac, alcool), du terrain et de l’état nutritionnel, mobilisant ainsi de nombreux professionnels de santé.

Surveillance

Elle sera très prolongée, s’attachant à rechercher :

  • Une récidive locale, dont le risque est maximal les 3 premières années ;
  • Des métastases pulmonaires ou osseuses ;
  • Un 2ème cancer, qui survient chez 25% des malades dans les 5 ans, ce qui fait la gravité des cancers des VADS.

Il est donc essentiel d’éduquer et de motiver les patients pour qu’ils comprennent l’importance de cette surveillance.

Dr Denis Lafarge
Chirurgie ORL et cervico-faciale

Réalisation : Stratis