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Traitement des hémorroïdes

Le repère anatomique essentiel est la ligne pectinée qui sépare la muqueuse rectale, insensible, de la muqueuse canalaire, très sensible.

Hémorroïdes externes

La pathologie des hémorroïdes externes se résume aux thromboses, accident brutal, douloureux, qui nécessite une incision en urgence (petite thrombose) ou mieux une excision, avec la peau l’entourant. Les traitements médicaux sont la plupart du temps inopérants. La régression spontanée ou sous ains est possible mais on perd du temps et le patient souffre. Une thrombose majeure accompagnée d’œdème peut nécessiter un traitement médical avant excision.

Les ‘‘ peaux ’’ siégeant sur la marge anale sont appelées ‘‘ marisques ’’ et ne présentent aucun danger. Si elles sont gênantes (hygiène), on peut proposer une exérèse.

Hémorroïdes canalaires

Les hémorroïdes canalaires, sous-pectinéales, sont assez fréquentes. Leur traitement est plus délicat (traitement médical peu actif) : infra-rouges, cryothérapie … Tout traitement physique sous la ligne pectinée peut entraîner des douleurs.

Hémorroïdes internes

Les hémorroïdes se forment selon 2 mécanismes qui semblent s’associer plus que s’opposer: apport artériel et relâchement de la muqueuse et du tissu conjonctif sous-jacent. La gêne au retour veineux serait secondaire (hémorroïdes) mais pas obligatoire (prolapsus muqueux). On rencontre fréquemment des états intermédiaires, muco-hémorroïdaires.

Traitement des hémorroïdes internes

Il vise à entraîner un état fibreux qui fixe la muqueuse et/ou une réduction de la muqueuse et/ou une réduction du flux.

  • Photocoagulation infrarouge : on applique une lampe à halogène délivrant des rayons infrarouges sur la base du paquet hémorroïdaire.
  • Ligatures élastiques : on pose un ou plusieurs anneau(x) élastique(s) à la base du paquet, au-dessus de la ligne pectinée.

La ligature simple se fait au travers d’un anuscope par traction de la muqueuse et largage de l’élastique.

La mucopexie par multiligature endoscopique se fait au moyen d’un endoscope muni d’un capuchon en plastique sur lequel sont disposés 7 élastiques que l’on peut larguer après avoir aspiré la muqueuse dans le capuchon.

Les ligatures sont disposées circonférentiellement au-dessus de la ligne pectinée (zone insensible) en retrovision rectale.

  • Avantages : simplicitébonne visionrapiditéabsence habituelle de suites (douleurs présentes dans moins de 5 % des cas), possibilité d’être effectuée sans anesthésie, en ambulatoire.
  • Inconvénient : pas de cotation officielle pour l’instant.

La technique de Longo consiste à réaliser puis réséquer un bourrelet de muqueuse au-dessus de la ligne pectinée au moyen d’un instrument de 5 cm de diamètre.

  • Avantage : enrichit M. Longo.
  • Inconvénients : anesthésie générale, 2 jours minimum d’hospitalisation, nombreuses complications parfois graves, prix élevé.

La ligature sous contrôle Doppler essaie de se faire une réputation : les artères sont repérées par Doppler intra-rectal, ligaturées. L’acte  est complété par une plicature de muqueuse, sans doute seule efficace de cette intervention.

L’hémorroïdectomie (technique de Milligan et Morgan) retire les 3 paquets hémorroïdaires principaux en réséquant des ponts de muqueuse depuis la marge anale jusqu’aux pédicules artériels qui sont ligaturés. Sa mauvaise réputation est due, outre les complications, aux douleurs postopératoires entraînées par la mutilation de la marge anale, si sensible comme on le sait. 

Que faire à qui ?

  • hémorroïdes de grade I (ne s’extériorisant pas) : règles hygiéno-diététiques, cryothérapie, infra-rouges, scléroses, ligatures simples.
  • hémorroïdes de grade II (extériorisation intermittente) : ligatures simples ou multiples.
  • Hémorroïdes de grade III (extériorisation nécessitant une réintégration manuelle) : mucopexie par multiligature endoscopique qui n’est autre qu’un lifting rectal. Le Longo ou la ligature sous Doppler ne font finalement pas mieux, souvent plus mal, toujours plus long et plus cher.
  • hémorroïdes de grade IV (extériorisation permanente) doivent être en principe traitées chirurgicalement mais il n’est pas interdit de réserver ce traitement à l’échec des autres.

En conclusion

Plus vite vous montrerez vos hémorroïdes, plus vous aurez de chances d’échapper à la chirurgie. Les ligatures, simples ou multiples suffisent dans l’immense majorité des cas.

La mucopexie par multiligature mérite un plus grand développement : si elle est considérée comme plus chère que la ligature simple (qui reste indiquée dans les stades I voire II), elle est aussi plus efficace aux stades plus avancés et est dans tous les cas à préférer au Longo et à la ligature sous Doppler. Elle peut s’effectuer sans anesthésie ou au décours d’une coloscopie si celle-ci est justifiée par ailleurs. La technique est aussi applicable à certains prolapsus muqueux responsables d’incontinence, de saignements : des personnes très handicapées socialement ont retrouvé en quelques minutes la joie de vivre. 

Toutes les techniques ont leur pourcentage de récidives : une 2ème séance de ligature est toujours acceptée, une 2ème chirurgie, jamais !

Dr François weber
Hépato-gastroentérologue

Réalisation : Stratis